肝臓内科
診療科・部門紹介
肝臓内科について
次に示すように、肝障害は色々な原因でおこります。頻度の高いものから比較的稀なものまで有りますが、まず原因を明らかにすることが重要です。血液尿検査や腹部超音波検査でスクリーニングを行い、必要に応じさらに追加血液検査を行い、腹部のCT検査、MRI検査や上部消化管内視鏡検査を併用する場合も有ります。
肝障害は原因の除去により一過性で治る場合も有りますが、慢性に経過する場合は病態の進展を抑える（肝硬変や肝がんへ進展させない）ことが重要になります。最近は、メタボリックシンドロームと診断されかつ肝障害を有する方が増えており、その場合は循環器内科、腎臓内科、糖尿病内科などとの連携も必要になります。またより高度な専門医療が必要な場合は、常に大学病院との連携も可能です。
対象となる症状・病気
●ウイルス肝炎（A,B,C,E型）
●脂肪肝（アルコール性、非アルコール性）
●非アルコール性脂肪性肝炎（NASH）
●アルコール性肝障害
●アレルギー性肝障害（薬剤、食物、飲量、サプリメント、環境因子）
●自己免疫性肝障害（自己免疫性肝炎、原発性胆汁性胆管炎、原発性硬化性胆管炎）
●感染症に合併する肝障害（感冒、伝染性単核球症、風疹、サイトメガロウイルス感染、他）
●妊娠時の肝障害
●B型肝炎既感染者の特殊治療によるウイルスの再活性化
●原因不明の肝障害
特徴
平成10年に開設された「肝臓外来」には、過去21年間に特に多くの肝炎ウイルスキャリア（B,C型）のかたが受診されました。C型肝炎は当初はインターフェロン療法で、近年は経口薬（DAA）療法でほとんどのかたが治癒されました。またB型肝炎も近年は核酸アナログ薬（NA）の経口投与で、ウイルスの活動を抑え病態の進行を抑えることが可能になりました。また、脂肪肝や非アルコール性脂肪性肝炎（NASH）に対しては、生活指導を含めた治療を行っています。併せて、不必要なサプリメントの摂取は控えるように指導しています。
肝臓内科外来の現況
●C型肝炎
外来診療において、かつて大多数を占めていたC型肝炎の患者さんは、新薬の経口DAA（ハーボニー、マヴィレット）の８〜１２週投与により、ほとんどの例でC型肝炎ウイルス（HCV)が消失し、治癒と判定されるに至り発がんや肝硬変への進展のリスクが減少した。したがって新規治療導入患者さんはごく少数となっており、国をあげての肝炎対策の結果でもある。しかしHCV消失後も希にHCVの再出現例や発がん例がみつかり検査を行い経過観察を行っている。またDAA治療例においては少数ながら、治療前にHBｓ抗体やHBｃ抗体などのB型肝炎ウイルス（HBV)の既感染マーカーが陽性の例は、HCVの消失後にHBVの再活性化（HBVの再出現）が報告されているので、このような例には同時にHBVの推移にも留意し経過観察を行なっている。また希に見られるHCVとHBVの同時感染例（この場合HBVは陽性のままであるが、breakthroughの有無に留意）においても同様である。
●B型肝炎
B型肝炎の患者さんは、HBV−DNA量が少なく（1,000IU/ｍL以下）、HBVコア関連抗原（HBVcrAg）が陰性（1,000U/ｍL未満）、肝機能正常、腹部超音波検査などで形態学的異常をみとめない場合（いわゆる healthy carrier）は１２か月に１回の経過観察を行なっている。HBV-DNA量が10,000IU/ｍL以上、HBVコア関連抗原が1,000U/ｍL以上、HBs抗原量が多い（例えば5,000IU/ｍL以上）場合は、病態の進展抑制のために、適宜新規導入された核酸アナログ（NA）製剤（ベムリディー）を用いている。この場合原則として、3か月に1回の経過観察を行なっている。血中のHBV-DNAは、多くの場合NA投与開始後3か月以内に陰性化するが、HBVcrAg、HBs抗原量は短期間で減少をみることはほとんど無く、肝細胞内でのHBVの増殖は継続していると考えられ、長期にわたる経過観察が必要である。幸いに副作用はほとんどなく、年余にわたる服用の継続が可能である。長期投与による経過観察中、発がんや肝硬変への進展例はなく、HBs抗原量の減少をみる例が経験され、より長期の経過観察によりHBVの増殖抑制による、病態の安定化が期待される。
●非アルコール性脂肪性肝疾患
検診の普及により増加している。生活習慣（食事、運動、睡眠）の指導が主になるが、いわゆるメタボリックシンドローム（MatS）の肝臓における表現型（脂肪型）と考えられるので、循環器疾患、腎疾患、糖尿病との関連に留意して経過観察している。肝機能（ALT、AST）が高値を持続する例は、肝硬変への進展リスク有する非アルコール性脂肪性肝炎（NASH）を念頭におき、大学病院とも連携して対処している。残念ながら特効薬がないがないのが現状であるが、ビタミンE製剤や脂質代謝改善薬の追加など、投薬を工夫している。
●特殊な原因による肝障害として留意すべき例
A)一夜の発熱後の肝障害例
38℃の発熱の翌日当院を受診し、肝障害を指摘された。発熱は治まり、主な肝炎マーカーなどは全て陰性で、他覚所見では特記事項はなかった。末梢血では、単核白血球の著名な増加をみとめた。EBウイルスマーカーは、VCA-IgG、VCA-IgM、EAIgGが陽性、EBNAは陰性であった。1か月後、VCA-IgMのさらなる抗体価の上昇をみとめ、EBNAは陰影を持続し、EBウイルス感染症（伝染性単核球症）と診断した。症状が一時的であり、リンパ節腫脹や咽頭症状もみられなかったことから、典型的なEBウイルス感染症の臨床症状ではなく、抗体の推移からEBウイルス感染と診断した。約2か月後、肝機能、抹消血所見ともに正常に復した。症状前、パートナーとの接触があった。
B)高脂血症を伴う肝障害例
高脂血症と肝機能異常を指摘され受診。高脂血症に対する投薬を受けていたが、肝機能は改善しなかった。抗ミトコンドリアM2抗体が陽性であったので、ウルソデオキシコール酸（UDCA）の投与を開始したところ、高脂血症、肝機能異常ともに改善した。高脂血症は、原発性胆汁性胆管炎（PBC）が原因と考えられ、他の原因が不詳の高脂血症を伴う肝障害例（特に女性）では念頭におくべきである。
C)高脂血症と気分障害を示す肝障害例
高脂血症と肝機能異常を指摘され受診、気分障害に対する投薬を受けていた。既知の肝障害マーカーは全て陰性であったが、CKが3,000U/Lと著明に上昇し、TSHの著明な上昇、FT3、FT4の低下がみとめられ、甲状腺機能低下症による肝障害と診断した。甲状腺抗ペルオキシダーゼ抗体が陽性であった。甲状腺ホルモンの補充のため、チラージンの投与を開始したところ、約1か月でTSH、FT3、FT4は正常化し、高脂血症、肝機能も著明に改善した。軽度むくみ傾向であった顔貌も改善し、発声も力強く表情も明るくなった。高脂血症、気分障害は甲状腺機能低下との関連が推測された。筋肉痛などの症状は全くなかった。CKの高値は、筋組織におけるミクロレベルでの粘液水腫変化が推測されている。
受診案内
＜外来診療＞
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水曜日 PM（予約制：受付時間 15：00まで）
この外来は、検診や他院受診時に肝障害を指摘され紹介された方や継続治療を受ける方が中心となります。紹介状が無くても、自身で、倦怠感（だるさ）、易疲労感（疲れやすさ）、食欲不振や嘔気、尿の濃染（尿が茶色っぽくなる）、黄疸（目が黄色い）、お腹の膨らみ（腹水）、足のむくみ（浮腫）、右肋骨下部のわき腹の重苦しさなど、異変を感じた方も受診して下さい。もし肝臓外来以外の日に当院（消化器内科など）を受診された場合は、直近の肝臓外来を受診して頂くまでの指示をさせて頂きます。